中国医学论坛报:【印记】玻璃体手术,打破眼科手术禁区 穿过“乌云”的那束光

(文章转自)

         2018年,中国迎来改革开放40周年。40年间,改革为中国医疗卫生事业的发展提供了强劲的动力,推动着中国医学的进步。《中国医学论坛报》特别策划《中国医学进步40年》特刊,透过一个个重要时刻的记录、一位位医学大师的讲述和一项项医学突破的回顾,展现中国医学发展带给世界的惊喜!

过去,玻璃体一直被认为是眼科手术的禁区。1890年,福特(Ford)大胆应用玻璃体抽吸方法,为1例长期玻璃体混浊的患者进行了玻璃体手术,使患者重见光明,这一创举推翻了玻璃体是禁区的论点,宣告了玻璃体手术萌芽阶段的开始。

但是,玻璃体手术真正的发展始于20 世纪60~70 年代,从卡斯纳(Kasner)首次应用开放性玻璃体切除术(open-sky vitrectomy)成功为1 例玻璃体淀粉样变性患者切除玻璃体,到1971 年马西姆(Machemer)引入经睫状体扁平部玻璃体切除手术(pars plana vitrectomy, PPV),玻璃体手术进入了高速发展时期,为无数过去治疗无望的患者带去了光明。

20 世纪70 年代末,我国开始研制国产玻璃体切割机,并进行了玻璃体手术的初步尝试与探索,但直到80 年代中期,玻璃体手术才在国内一些大城市中真正开展起来。

在这里,让我们回顾中国玻璃体手术发展历程,倾听两位中国眼底病领域的玻切大师畅谈他们眼中的中国玻璃体手术发展。

玻璃体手术初探,打破手术禁区

1978年7月25日《文汇报》报道

        对于我国的玻璃体手术发展历程,1978 年是个特殊的年份。

那一年,根据上海市第一人民医院眼科主任赵东生教授等提供的资料和需求,在上海无线电仪器厂的协助下,沈阳第一机床厂研制成功我国第一台临床应用的玻璃体切割机(简称“玻切机”);那一年,我国亚运会跳水冠军因外伤致孔源性视网膜脱离,必须进行玻璃体手术,经国务院总理批准,国内引进了第一台进口玻璃体切割机和手术显微镜;同年5 月,苏州医疗器械厂组织20 余位眼科医生,在上海召开了一个玻璃体手术专业座谈会,是中国第一次召开玻璃体手术专业学术会议;7月,赵东生教授等应用国产玻切机为1 例来自北京的10岁患者进行了玻璃体手术,为国内首次应用国产玻切机进行玻璃体手术的尝试。7月25日,《文汇报》对这一事件进行了报道(上图)。

据报道,这例患者的左眼在4个月前因药瓶爆炸被炸伤,到上海第一人民医院就诊时左眼玻璃体广泛机化,在机化的组织内有1.5 mm左右的玻璃薄片。

手术中,共取出两块玻璃碎片。在手术过程中,患者瞳孔没有缩小,眼底情况清晰,没有出血,只缝合一针。术后无并发症发生。两周后,患者顺利出院。

玻璃体手术国内大事记

      20世纪70年代末期
     江苏、浙江等地开始研发国产玻切机。
     1978年
     沈阳第一机床厂和上海无线电厂联合研制出临床应用的国产玻切机;上海市第一人民医院赵东生教授等用国产玻切机进行玻璃体手术尝试;召开第一次全国玻璃体手术专业学术会议。
     1982年
     赵东生教授提出视网膜脱离膜形成和分级学说,被称为“赵氏膜形成分级法”,用以指导手术,判断预后。赵东生教授指出,视网膜脱离的形成实质是玻璃体视网膜增生粘连,牵拉膜,依据牵拉膜的程度制定膜的三级分类法。膜分级原则:第一级膜属于牵拉性质;第二级膜是视网膜赤道前出现固定皱襞,玻璃体浓缩;第三级膜是视网膜固定皱襞出现在视乳头附近。
    20世纪80年代中期
    北京、上海、广州、西安等地的医院先后开始开展玻璃体手术。
    1988年
    国内首次报告应用膨胀气体C3F8作为填充物,应用于视网膜脱离手术。之后SF6、C3F8、C2F6等在玻璃体手术中广泛应用。气体的优点在于表面张力大,可自行吸收,但其有效填充时限较短,不便于下方裂孔的顶压。
   1993年
   国内开始应用硅油填充,它具有填充时间长,视网膜复位稳定,术后可立即补充光凝等优点,但长时间存留可能出现并发症,最常见的有白内障、青光眼、硅油乳化和角膜变性,因此需要适当时间取出。
   1996年
    引入全氟化碳液体(重水),解决了以往难以处理的问题,例如,巨大裂孔后瓣的复位、晶状体或核及人工晶状体、眼内非金属异物等的取出,简化了手术操作步骤,缩短了手术时间,提高了手术的安全性和成功率。
    2000年以后
    随着国际学术交流的增多,我国玻璃体手术在技术方面逐渐与国际接轨,玻璃体手术微创化,适应证不断扩展。 

玻切大师谈中国玻璃体手术发展

前北京大学人民医院副院长、厦门眼科中心院长黎晓新教授: 

为了让手术取得成功,为了让病人保住一定的视力,我们努力不懈

黎晓新教授

        黎教授首先谈到了赵东生教授对于增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)的认识,这是导致原来的视网膜脱离手术失败的主要原因。在玻璃体手术出现以后,赵东生教授等提出用其治疗扣带手术失败的视网膜脱离病例,视网膜手术从眼外进入眼内。

气体和硅油作为眼内填充物的引入,是玻璃体手术发展历程中非常重要的一环。这之后,手术技术和器械不断改进和创新。进入微创时代后,玻切头直径越来越小,切割频率越来越高,手术时间越来越短,术后并发症发生率越来越低,手术安全性越来越高。

谈及国内玻璃体手术的发展,黎教授谈到,1978年和1979年,杭州和南京先后做出我国第一代玻切机。作为与上海眼耳鼻喉医院王文吉教授一起推动国产重水研发的专家,黎教授谈到了几位推动中国玻璃体手术发展的医生。

上海市第一人民医院张皙教授首先应用全氟丙烷(C3F8);王文吉教授率先开发国产硅油;北京同仁医院王景昭教授促进了国产冷冻机开发;天津眼科医院赵秉水教授开发推动了全氟乙烷(C2F6)的应用。

黎教授还谈及自己对手术技术推广所做的工作,包括完成国内第一台硅油填充的玻璃体手术,第一台早产儿视网膜病变Ⅴ期手术,第一台黄斑裂孔内界膜剥除,第一台老年黄斑变性视网膜360°转位手术等。

黎教授还提到,在推动玻璃体手术技术发展过程中,结合中国国情,国内学者做了很多技术改进。例如,北京大学人民医院的赵明威教授用20G玻切头做小切口手术,减轻了患者负担,达到了与微创手术同样的效果。

上海市第一人民医院许迅教授:

未来手术可能会越来越简单,患者痛苦越来越少,视功能恢复越来越好

许迅教授

        许教授谈到,中国眼后段手术和玻璃体手术都是从上海市第一人民医院起源和发展的。作为我国最早开展视网膜手术的医生,赵东生教授对于视网膜玻璃体手术有非常精深的造诣和想法。他为中国眼底病学科和上海市第一人民医院打下了非常好的基础,这并非表现在引入设备和开展手术方面,重要的是文化传承。

上世纪80年代中期,张皙教授在中国率先使用C3F8做玻璃体手术眼内填充物,并设计将气体分装成小包装,推广到全国。C3F8在国内眼科界使用覆盖率一度超过70%。她在眼内气体填充方面做出的贡献,是当代玻璃体手术发展绕不开的一段路。

上世纪90年代以后,国内学术界与国外交流增多,国外的先进技术、设备、理念迅速进入中国。在微创手术、手术成功率、手术精细化及减少手术创伤方面,中国医生做了非常多的努力。作为国内最早开展眼底病手术和玻璃体手术的医院,上海市第一人民医院也积累了国内最多眼底病手术病例。

关于玻璃体手术未来发展,许教授认为,随着技术进步,手术可能会越来越简单,患者痛苦越来越少,术后视功能恢复越来越好,手术和住院时间越来越短。而就玻璃体手术本身而言,许教授坦言,近几年已经没有“质”的突破。许教授认为,近年来眼底病领域的突破主要体现在3个方面:抗血管内皮生长因子(VEGF)治疗黄斑病变;影像学进展;玻璃体手术切割头从20G到27G,从有缝线到无缝线,从对屈光有巨大影响到几乎无明显影响,3D引入使手术更精细,示教效果更好,体验更加不同。其中,前两个方面是革命性的变化,最后一个是巨大的进步。

参考文献

1. 黎晓新 ,视网膜玻璃体手术发展趋势,1999,《中华眼科杂志》,1999 年 11 月第 35 卷 第6期,407-408。

2. 黎晓新、王景昭主编,《玻璃体视网膜手术 学》第2版。

3. 王景昭,我国玻璃体视网膜手术及相关研 究飞跃进步的10年,《中华眼科杂志》,2000年 5月第36卷第3期,201-204。